REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

 

Decreto-Lei n.� 101/2006,

de 6 de Junho

 

O efeito cumulativo da diminui��o da mortalidade e da natalidade tem-se traduzido, em Portugal, no progressivo envelhecimento da popula��o. O aumento da esperan�a m�dia de vida, que se tem verificado em paralelo, espelha a melhoria do n�vel de sa�de dos Portugueses nos �ltimos 40 anos.

Apesar de tal sucesso, verificam-se car�ncias ao n�vel dos cuidados de longa dura��o e paliativos, decorrentes do aumento da preval�ncia de pessoas com doen�as cr�nicas incapacitantes. Est�o, assim, a surgir novas necessidades de sa�de e sociais, que requerem respostas novas e diversificadas que venham a satisfazer o incremento esperado da procura por parte de pessoas idosas com depend�ncia funcional, de doentes com patologia cr�nica m�ltipla e de pessoas com doen�a incur�vel em estado avan�ado e em fase final de vida.

Tais respostas devem ser ajustadas aos diferentes grupos de pessoas em situa��o de depend�ncia e aos diferentes momentos e circunst�ncias da pr�pria evolu��o das doen�as e situa��es sociais e, simultaneamente, facilitadoras da autonomia e da participa��o dos destinat�rios e do refor�o das capacidades e compet�ncias das fam�lias para lidar com essas situa��es, nomeadamente no que concerne � concilia��o das obriga��es da vida profissional com o acompanhamento familiar.

Promover a funcionalidade, prevenindo, reduzindo e adiando as incapacidades, constitui uma das pol�ticas sociais que mais pode contribuir para a qualidade de vida e para a consolida��o de uma sociedade mais justa e solid�ria.

Neste �mbito, o Programa do XVII Governo Constitucional define como meta a instaura��o de pol�ticas de sa�de, integradas no Plano Nacional de Sa�de, e de pol�ticas de seguran�a social que permitam: desenvolver ac��es mais pr�ximas das pessoas em situa��o de depend�ncia; investir no desenvolvimento de cuidados de longa dura��o, promovendo a distribui��o equitativa das respostas a n�vel territorial; qualificar e humanizar a presta��o de cuidados; potenciar os recursos locais, criando servi�os comunit�rios de proximidade, e ajustar ou criar respostas adequadas � diversidade que caracteriza o envelhecimento individual e as altera��es de funcionalidade.

A prossecu��o de tal desiderato pressup�e a institui��o de um modelo de interven��o integrado e ou articulado da sa�de e da seguran�a social, de natureza preventiva, recuperadora e paliativa, envolvendo a participa��o e colabora��o de diversos parceiros sociais, a sociedade civil e o Estado como principal incentivador. Tal modelo tem de situar-se como um novo n�vel interm�dio de cuidados de sa�de e de apoio social, entre os de base comunit�ria e os de internamento hospitalar.

Neste contexto, pretende-se dinamizar a implementa��o de unidades e equipas de cuidados, financeiramente sustent�veis, dirigidos �s pessoas em situa��o de depend�ncia, com base numa tipologia de respostas adequadas, assentes em parcerias p�blicas, sociais e privadas, visando contribuir para a melhoria do acesso do cidad�o com perda de funcionalidade ou em situa��o de risco de a perder, atrav�s da presta��o de cuidados t�cnica e humanamente adequados. Estas unidades e equipas devem assentar numa rede de respostas de cuidados continuados integrados em interliga��o com as redes nacionais de sa�de e de seguran�a social.

Porque a concretiza��o de tal objectivo implica a devida pondera��o das solu��es mais ajustadas � actual realidade, foi, pela Resolu��o do Conselho de Ministros n.� 84/2005, de 27 de Abril, criada, na depend�ncia do Minist�rio da Sa�de, a Comiss�o para o Desenvolvimento dos Cuidados de Sa�de �s Pessoas Idosas e �s Pessoas em Situa��o de Depend�ncia, com a incumb�ncia de propor um modelo de interven��o em mat�ria de cuidados continuados integrados destinados a pessoas em situa��o de depend�ncia.

Foram ouvidos, a t�tulo facultativo, a Ordem dos M�dicos, a Ordem dos Enfermeiros, a Federa��o Nacional dos M�dicos, a Federa��o Nacional de Sindicatos de Enfermeiros, o Sindicato Independente dos M�dicos, o Sindicato dos Fisioterapeutas Portugueses e a Uni�o das Miseric�rdias Portuguesas.

Foram ouvidas a Comiss�o Nacional de Protec��o de Dados e a Associa��o Nacional de Munic�pios Portugueses.

Assim:

No desenvolvimento do regime jur�dico estabelecido pela Lei n.� 48/90, de 24 de Agosto, e nos termos das al�neas a) e c) do n.� 1 do artigo 198.� da Constitui��o, o Governo decreta o seguinte:

 

CAP�TULO I

Disposi��es gerais

 

Artigo 1.�

Objecto e �mbito de aplica��o

 

1 - � criada, pelo presente decreto-lei, a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, no �mbito dos Minist�rios da Sa�de e do Trabalho e da Solidariedade Social, adiante designada por Rede.

2 - O presente decreto-lei aplica-se �s entidades integradas na Rede.

 

Artigo 2.�

Composi��o da Rede

 

1 - A Rede � constitu�da por unidades e equipas de cuidados continuados de sa�de, e ou apoio social, e de cuidados e ac��es paliativas, com origem nos servi�os comunit�rios de proximidade, abrangendo os hospitais, os centros de sa�de, os servi�os distritais e locais da seguran�a social, a Rede Solid�ria e as autarquias locais.

2 - A Rede organiza-se em dois n�veis territoriais de operacionaliza��o, regional e local.

 

Artigo 3.�

Defini��es

 

Para efeitos do presente decreto-lei, entende-se por:

a) �Cuidados continuados integrados� o conjunto de interven��es sequenciais de sa�de e ou de apoio social, decorrente de avalia��o conjunta, centrado na recupera��o global entendida como o processo terap�utico e de apoio social, activo e cont�nuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situa��o de depend�ncia, atrav�s da sua reabilita��o, readapta��o e reinser��o familiar e social;

b) �Cuidados paliativos� os cuidados activos, coordenados e globais, prestados por unidades e equipas espec�ficas, em internamento ou no domic�lio, a doentes em situa��o de sofrimento decorrente de doen�a severa e ou incur�vel em fase avan�ada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e qualidade de vida;

c) �Ac��es paliativas� as medidas terap�uticas sem intuito curativo que visam minorar, em internamento ou no domic�lio, as repercuss�es negativas da doen�a sobre o bem-estar global do doente, nomeadamente em situa��o de doen�a irrevers�vel ou cr�nica progressiva;

d) �Continuidade dos cuidados� a sequencialidade, no tempo e nos sistemas de sa�de e de seguran�a social, das interven��es integradas de sa�de e de apoio social;

e) �Integra��o de cuidados� a conjuga��o das interven��es de sa�de e de apoio social, assente numa avalia��o e planeamento de interven��o conjuntos;

f) �Multidisciplinaridade� a complementaridade de actua��o entre diferentes especialidades profissionais;

g) �Interdisciplinaridade� a defini��o e assun��o de objectivos comuns, orientadores das actua��es, entre os profissionais da equipa de presta��o de cuidados;

h) �Depend�ncia� a situa��o em que se encontra a pessoa que, por falta ou perda de autonomia f�sica, ps�quica ou intelectual, resultante ou agravada por doen�a cr�nica, dem�ncia org�nica, sequelas p�s-traum�ticas, defici�ncia, doen�a severa e ou incur�vel em fase avan�ada, aus�ncia ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, n�o consegue, por si s�, realizar as actividades da vida di�ria;

i) �Funcionalidade� a capacidade que uma pessoa possui, em cada momento, para realizar tarefas de subsist�ncia, para se relacionar com o meio envolvente e para participar socialmente;

j) �Doen�a cr�nica� a doen�a de curso prolongado, com evolu��o gradual dos sintomas e com aspectos multidimensionais, potencialmente incapacitante, que afecta, de forma prolongada, as fun��es psicol�gica, fisiol�gica ou anat�mica, com limita��es acentuadas nas possibilidades de resposta a tratamento curativo, mas com eventual potencial de correc��o ou compensa��o e que se repercute de forma acentuadamente negativa no contexto social da pessoa por ela afectada;

l) �Processo individual de cuidados continuados� o conjunto de informa��o respeitante � pessoa em situa��o de depend�ncia que recebe cuidados continuados integrados;

m) �Plano individual de interven��o� o conjunto dos objectivos a atingir face �s necessidades identificadas e das interven��es da� decorrentes, visando a recupera��o global ou a manuten��o, tanto nos aspectos cl�nicos como sociais;

n) �Servi�o comunit�rio de proximidade� a estrutura funcional criada atrav�s de parceria formal entre institui��es locais de sa�de, de seguran�a social e outras comunit�rias para colabora��o na presta��o de cuidados continuados integrados, constitu�do pelas unidades de sa�de familiar, ou, enquanto estas n�o existirem, pelo pr�prio centro de sa�de, pelos servi�os locais de seguran�a social, pelas autarquias locais e por outros servi�os p�blicos, sociais e privados de apoio comunit�rio que a ele queiram aderir;

o) �Domic�lio� a resid�ncia particular, o estabelecimento ou a institui��o onde habitualmente reside a pessoa em situa��o de depend�ncia.

 

Artigo 4.�

Objectivos

 

1 - Constitui objectivo geral da Rede a presta��o de cuidados continuados integrados a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situa��o de depend�ncia.

2 - Constituem objectivos espec�ficos da Rede:

a) A melhoria das condi��es de vida e de bem-estar das pessoas em situa��o de depend�ncia, atrav�s da presta��o de cuidados continuados de sa�de e ou de apoio social;

b) A manuten��o das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domic�lio, sempre que mediante o apoio domicili�rio possam ser garantidos os cuidados terap�uticos e o apoio social necess�rios � provis�o e manuten��o de conforto e qualidade de vida;

c) O apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados � respectiva situa��o;

d) A melhoria cont�nua da qualidade na presta��o de cuidados continuados de sa�de e de apoio social;

e) O apoio aos familiares ou prestadores informais, na respectiva qualifica��o e na presta��o dos cuidados;

f) A articula��o e coordena��o em rede dos cuidados em diferentes servi�os, sectores e n�veis de diferencia��o;

g) A preven��o de lacunas em servi�os e equipamentos, pela progressiva cobertura a n�vel nacional, das necessidades das pessoas em situa��o de depend�ncia em mat�ria de cuidados continuados integrados e de cuidados paliativos.

 

Artigo 5.�

Cuidados continuados integrados

 

1 - Os cuidados continuados integrados incluem-se no Servi�o Nacional de Sa�de e no sistema de seguran�a social, assentam nos paradigmas da recupera��o global e da manuten��o, entendidos como o processo activo e cont�nuo, por per�odo que se prolonga para al�m do necess�rio para tratamento da fase aguda da doen�a ou da interven��o preventiva, e compreendem:

a) A reabilita��o, a readapta��o e a reintegra��o social;

b) A provis�o e manuten��o de conforto e qualidade de vida, mesmo em situa��es irrecuper�veis.

2 - A presta��o de cuidados paliativos centra-se no al�vio do sofrimento das pessoas, na provis�o de conforto e qualidade de vida e no apoio �s fam�lias, segundo os n�veis de diferencia��o consignados no Programa Nacional de Cuidados Paliativos, do Plano Nacional de Sa�de.

 

CAP�TULO II

Princ�pios e direitos

 

Artigo 6.�

Princ�pios

 

A Rede baseia-se no respeito pelos seguintes princ�pios:

a) Presta��o individualizada e humanizada de cuidados;

b) Continuidade dos cuidados entre os diferentes servi�os, sectores e n�veis de diferencia��o, mediante a articula��o e coordena��o em rede;

c) Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas da Rede;

d) Proximidade da presta��o dos cuidados, atrav�s da potencia��o de servi�os comunit�rios de proximidade;

e) Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na presta��o dos cuidados;

f) Avalia��o integral das necessidades da pessoa em situa��o de depend�ncia e defini��o peri�dica de objectivos de funcionalidade e autonomia;

g) Promo��o, recupera��o cont�nua ou manuten��o da funcionalidade e da autonomia;

h) Participa��o das pessoas em situa��o de depend�ncia, e dos seus familiares ou representante legal, na elabora��o do plano individual de interven��o e no encaminhamento para as unidades e equipas da Rede;

i) Participa��o e co-responsabiliza��o da fam�lia e dos cuidadores principais na presta��o dos cuidados;

j) Efici�ncia e qualidade na presta��o dos cuidados.

 

Artigo 7.�

Direitos

 

A Rede assenta na garantia do direito da pessoa em situa��o de depend�ncia:

a) � dignidade;

b) � preserva��o da identidade;

c) � privacidade;

d) � informa��o;

e) � n�o discrimina��o;

f) � integridade f�sica e moral;

g) Ao exerc�cio da cidadania;

h) Ao consentimento informado das interven��es efectuadas.

 

CAP�TULO III

Modelo e coordena��o da Rede

 

Artigo 8.�

Modelo de interven��o

 

A Rede baseia-se num modelo de interven��o integrada e articulada que prev� diferentes tipos de unidades e equipas para a presta��o de cuidados de sa�de e ou de apoio social e assenta nas seguintes bases de funcionamento:

a) Intercep��o com os diferentes n�veis de cuidados do sistema de sa�de e articula��o priorit�ria com os diversos servi�os e equipamentos do sistema de seguran�a social;

b) Articula��o em rede garantindo a flexibilidade e sequencialidade na utiliza��o das unidades e equipas de cuidados;

c) Coordena��o entre os diferentes sectores e recursos locais;

d) Organiza��o mediante modelos de gest�o que garantam uma presta��o de cuidados efectivos, eficazes e oportunos visando a satisfa��o das pessoas e que favore�am a optimiza��o dos recursos locais;

e) Interven��o baseada no plano individual de cuidados e no cumprimento de objectivos.

 

Artigo 9.�

Coordena��o da Rede

 

1 - A coordena��o da Rede processa-se a n�vel nacional, sem preju�zo da coordena��o operativa, regional e local.

2 - A coordena��o da Rede a n�vel nacional � definida, em termos de constitui��o e compet�ncias, por despacho conjunto dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sa�de.

3 - A coordena��o da Rede a n�vel regional � assegurada por cinco equipas constitu�das, respectivamente, por representantes de cada administra��o regional de sa�de e dos centros distritais de seguran�a social, nos termos a definir por despacho conjunto dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sa�de.

4 - A coordena��o da Rede aos n�veis nacional e regional deve promover a articula��o com os parceiros que integram a Rede, bem como com outras entidades que considerem pertinentes para o exerc�cio das suas compet�ncias.

5 - A coordena��o da Rede a n�vel local � assegurada por uma ou mais equipas, em princ�pio de �mbito concelhio, podendo, designadamente nos concelhos de Lisboa, Porto e Coimbra, coincidir com uma freguesia ou agrupamento de freguesias.

6 - As equipas coordenadoras locais s�o constitu�das por representantes da administra��o regional de sa�de e da seguran�a social, devendo integrar, no m�nimo, um m�dico, um enfermeiro, um assistente social e, facultativamente, um representante da autarquia local.

 

Artigo 10.�

Compet�ncias a n�vel regional

 

As equipas coordenadoras regionais articulam com a coordena��o aos n�veis nacional e local e asseguram o planeamento, a gest�o, o controlo e a avalia��o da Rede, competindo-lhes, designadamente:

a) Elaborar proposta de planeamento das respostas necess�rias e propor a n�vel central os planos de ac��o anuais para o desenvolvimento da Rede e a sua adequa��o peri�dica �s necessidades;

b) Orientar e consolidar os planos or�amentados de ac��o anuais e respectivos relat�rios de execu��o e submet�-los � coordena��o nacional;

c) Promover forma��o espec�fica e permanente dos diversos profissionais envolvidos na presta��o dos cuidados continuados integrados;

d) Promover a celebra��o de contratos para implementa��o e funcionamento das unidades e equipas que se prop�em integrar a Rede;

e) Acompanhar, avaliar e realizar o controlo de resultados da execu��o dos contratos para a presta��o de cuidados continuados, verificando a conformidade das actividades prosseguidas com as autorizadas no alvar� de licenciamento e em acordos de coopera��o;

f) Promover a avalia��o da qualidade do funcionamento, dos processos e dos resultados das unidades e equipas e propor as medidas correctivas consideradas convenientes para o bom funcionamento das mesmas;

g) Garantir a articula��o com e entre os grupos coordenadores locais;

h) Alimentar o sistema de informa��o que suporta a gest�o da Rede;

i) Promover a divulga��o da informa��o adequada � popula��o sobre a natureza, n�mero e localiza��o das unidades e equipas da Rede.

 

Artigo 11.�

Compet�ncias a n�vel local

 

A(s) equipa(s) coordenadora(s) local(ais) articula(m) com a coordena��o a n�vel regional, assegura(m) o acompanhamento e a avalia��o da Rede a n�vel local, bem como a articula��o e coordena��o dos recursos e actividades, no seu �mbito de refer�ncia, competindo-lhes, designadamente:

a) Identificar as necessidades e propor � coordena��o regional ac��es para a cobertura das mesmas;

b) Consolidar os planos or�amentados de ac��o anuais, elaborar os respectivos relat�rios de execu��o e submet�-los � coordena��o regional;

c) Divulgar informa��o actualizada � popula��o sobre a natureza, n�mero e localiza��o das unidades e equipas da Rede;

d) Apoiar e acompanhar o cumprimento dos contratos e a utiliza��o dos recursos das unidades e equipas da Rede;

e) Promover o estabelecimento de parcerias para a presta��o de cuidados continuados no respectivo servi�o comunit�rio de proximidade;

f) Promover o processo de admiss�o ou readmiss�o nas unidades e equipas Rede;

g) Alimentar o sistema de informa��o que suporta a gest�o da Rede.

 

CAP�TULO IV

Tipologia da Rede

 

Artigo 12.�

Tipos de servi�os

 

1 - A presta��o de cuidados continuados integrados � assegurada por:

a) Unidades de internamento;

b) Unidades de ambulat�rio;

c) Equipas hospitalares;

d) Equipas domicili�rias.

2 - Constituem unidades de internamento as:

a) Unidades de convalescen�a;

b) Unidades de m�dia dura��o e reabilita��o;

c) Unidades de longa dura��o e manuten��o;

d) Unidades de cuidados paliativos.

3 - Constitui unidade de ambulat�rio a unidade de dia e de promo��o da autonomia.

4 - S�o equipas hospitalares as:

a) Equipas de gest�o de altas;

b) Equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos.

5 - S�o equipas domicili�rias as:

a) Equipas de cuidados continuados integrados;

b) Equipas comunit�rias de suporte em cuidados paliativos.

 

SEC��O I

Unidade de convalescen�a

 

Artigo 13.�

Caracteriza��o

 

1 - A unidade de convalescen�a � uma unidade de internamento, independente, integrada num hospital de agudos ou noutra institui��o, se articulada com um hospital de agudos, para prestar tratamento e supervis�o cl�nica, continuada e intensiva, e para cuidados cl�nicos de reabilita��o, na sequ�ncia de internamento hospitalar originado por situa��o cl�nica aguda, recorr�ncia ou descompensa��o de processo cr�nico.

2 - A unidade de convalescen�a tem por finalidade a estabiliza��o cl�nica e funcional, a avalia��o e a reabilita��o integral da pessoa com perda transit�ria de autonomia potencialmente recuper�vel e que n�o necessita de cuidados hospitalares de agudos.

3 - A unidade de convalescen�a destina-se a internamentos com previsibilidade at� 30 dias consecutivos por cada admiss�o.

4 - A unidade de convalescen�a pode coexistir simultaneamente com a unidade de m�dia dura��o e reabilita��o.

 

Artigo 14.�

Servi�os

 

A unidade de convalescen�a assegura, sob a direc��o de um m�dico, designadamente:

a) Cuidados m�dicos permanentes;

b) Cuidados de enfermagem permanentes;

c) Exames complementares de diagn�stico, laboratoriais e radiol�gicos, pr�prios ou contratados;

d) Prescri��o e administra��o de f�rmacos;

e) Cuidados de fisioterapia;

f) Apoio psicossocial;

g) Higiene, conforto e alimenta��o;

h) Conv�vio e lazer.

 

SEC��O II

Unidade de m�dia dura��o e reabilita��o

 

Artigo 15.�

Caracteriza��o

 

1 - A unidade de m�dia dura��o e reabilita��o � uma unidade de internamento, com espa�o f�sico pr�prio, articulada com o hospital de agudos para a presta��o de cuidados cl�nicos, de reabilita��o e de apoio psicossocial, por situa��o cl�nica decorrente de recupera��o de um processo agudo ou descompensa��o de processo patol�gico cr�nico, a pessoas com perda transit�ria de autonomia potencialmente recuper�vel.

2 - A unidade de m�dia dura��o e reabilita��o tem por finalidade a estabiliza��o cl�nica, a avalia��o e a reabilita��o integral da pessoa que se encontre na situa��o prevista no n�mero anterior.

3 - O per�odo de internamento na unidade de m�dia dura��o e reabilita��o tem uma previsibilidade superior a 30 e inferior a 90 dias consecutivos, por cada admiss�o.

4 - A unidade de m�dia dura��o e reabilita��o pode coexistir com a unidade de convalescen�a ou com a unidade de longa dura��o.

5 - A unidade de m�dia dura��o e reabilita��o pode diferenciar-se na presta��o de cuidados cl�nicos, de reabilita��o e sociais a pessoas com patologias espec�ficas.

 

Artigo 16.�

Servi�os

 

A unidade de m�dia dura��o e reabilita��o � gerida por um t�cnico da �rea de sa�de ou da �rea psicossocial e assegura, designadamente:

a) Cuidados m�dicos di�rios;

b) Cuidados de enfermagem permanentes;

c) Cuidados de fisioterapia e de terapia ocupacional;

d) Prescri��o e administra��o de f�rmacos;

e) Apoio psicossocial;

f) Higiene, conforto e alimenta��o;

g) Conv�vio e lazer.

 

SEC��O III

Unidade de longa dura��o e manuten��o

 

Artigo 17.�

Caracteriza��o

 

1 - A unidade de longa dura��o e manuten��o � uma unidade de internamento, de car�cter tempor�rio ou permanente, com espa�o f�sico pr�prio, para prestar apoio social e cuidados de sa�de de manuten��o a pessoas com doen�as ou processos cr�nicos, com diferentes n�veis de depend�ncia e que n�o re�nam condi��es para serem cuidadas no domic�lio.

2 - A unidade de longa dura��o e manuten��o tem por finalidade proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situa��o de depend�ncia, favorecendo o conforto e a qualidade de vida, por um per�odo de internamento superior a 90 dias consecutivos.

3 - A unidade de longa dura��o e manuten��o pode proporcionar o internamento, por per�odo inferior ao previsto no n�mero anterior, em situa��es tempor�rias, decorrentes de dificuldades de apoio familiar ou necessidade de descanso do principal cuidador, at� 90 dias por ano.

 

Artigo 18.�

Servi�os

 

A unidade de longa dura��o e manuten��o � gerida por um t�cnico da �rea de sa�de ou da �rea psicossocial e assegura, designadamente:

a) Actividades de manuten��o e de estimula��o;

b) Cuidados de enfermagem di�rios;

c) Cuidados m�dicos;

d) Prescri��o e administra��o de f�rmacos;

e) Apoio psicossocial;

f) Controlo fisi�trico peri�dico;

g) Cuidados de fisioterapia e de terapia ocupacional;

h) Anima��o s�cio-cultural;

i) Higiene, conforto e alimenta��o;

j) Apoio no desempenho das actividades da vida di�ria;

l) Apoio nas actividades instrumentais da vida di�ria.

 

SEC��O IV

Unidade de cuidados paliativos

 

Artigo 19.�

Caracteriza��o

 

1 - A unidade de cuidados paliativos � uma unidade de internamento, com espa�o f�sico pr�prio, preferentemente localizada num hospital, para acompanhamento, tratamento e supervis�o cl�nica a doentes em situa��o cl�nica complexa e de sofrimento, decorrentes de doen�a severa e ou avan�ada, incur�vel e progressiva, nos termos do consignado no Programa Nacional de Cuidados Paliativos do Plano Nacional de Sa�de.

2 - As unidades referidas no n�mero anterior podem diferenciar-se segundo as diferentes patologias dos doentes internados.

 

Artigo 20.�

Servi�os

 

A unidade de cuidados paliativos � gerida por um m�dico e assegura, designadamente:

a) Cuidados m�dicos di�rios;

b) Cuidados de enfermagem permanentes;

c) Exames complementares de diagn�stico laboratoriais e radiol�gicos, pr�prios ou contratados;

d) Prescri��o e administra��o de f�rmacos;e) Cuidados de fisioterapia;

f) Consulta, acompanhamento e avalia��o de doentes internados em outros servi�os ou unidades;

g) Acompanhamento e apoio psicossocial e espiritual;

h) Actividades de manuten��o;

i) Higiene, conforto e alimenta��o;

j) Conv�vio e lazer.

 

SEC��O V

Unidade de dia e de promo��o da autonomia

 

Artigo 21.�

Caracteriza��o

 

1 - A unidade de dia e de promo��o da autonomia � uma unidade para a presta��o de cuidados integrados de suporte, de promo��o de autonomia e apoio social, em regime ambulat�rio, a pessoas com diferentes n�veis de depend�ncia que n�o re�nam condi��es para serem cuidadas no domic�lio.

2 - A unidade de dia e de promo��o da autonomia deve articular-se com unidades da Rede ou com respostas sociais j� existentes, em termos a definir.

3 - A unidade de dia e de promo��o da autonomia funciona oito horas por dia, no m�nimo nos dias �teis.

 

Artigo 22.�

Servi�os

 

A unidade de dia e de promo��o da autonomia assegura, designadamente:

a) Actividades de manuten��o e de estimula��o;

b) Cuidados m�dicos;

c) Cuidados de enfermagem peri�dicos;

d) Controle fisi�trico peri�dico;

e) Apoio psicossocial;

f) Anima��o s�cio-cultural;

g) Alimenta��o;

h) Higiene pessoal, quando necess�ria.

 

SEC��O VI

Equipa de gest�o de altas

 

Artigo 23.�

Caracteriza��o

 

1 - A equipa de gest�o de altas � uma equipa hospitalar multidisciplinar para a prepara��o e gest�o de altas hospitalares com outros servi�os para os doentes que requerem seguimento dos seus problemas de sa�de e sociais, quer no domic�lio quer em articula��o com as unidades de convalescen�a e as unidades de m�dia dura��o e reabilita��o existentes na �rea de influ�ncia hospitalar.

2 - A equipa de gest�o de altas encontra-se sediada em hospital de agudos e deve integrar, no m�nimo, um m�dico, um enfermeiro e um assistente social.

 

Artigo 24.�

Servi�os

 

A equipa de gest�o de altas assegura, designadamente:

a) A articula��o com as equipas terap�uticas hospitalares de agudos para a programa��o de altas hospitalares;

b) A articula��o com as equipas coordenadoras distritais e locais da Rede;

c) A articula��o com as equipas prestadoras de cuidados continuados integrados dos centros de sa�de do seu �mbito de abrang�ncia.

 

SEC��O VII

Equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos

 

Artigo 25.�

Caracteriza��o

 

1 - A equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos � uma equipa multidisciplinar do hospital de agudos com forma��o em cuidados paliativos, devendo ter espa�o f�sico pr�prio para a coordena��o das suas actividades e deve integrar, no m�nimo, um m�dico, um enfermeiro e um psic�logo.

2 - A equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos tem por finalidade prestar aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos aos servi�os do hospital, podendo prestar cuidados directos e orienta��o do plano individual de interven��o aos doentes internados em estado avan�ado ou terminal para os quais seja solicitada a sua actua��o.

 

Artigo 26.�

Servi�os

 

A equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos assegura, designadamente:

a) Forma��o em cuidados paliativos dirigida �s equipas terap�uticas do hospital e aos profissionais que prestam cuidados continuados;

b) Cuidados m�dicos e de enfermagem continuados;

c) Tratamentos paliativos complexos;

d) Consulta e acompanhamento de doentes internados;

e) Assessoria aos profissionais dos servi�os hospitalares;

f) Cuidados de fisioterapia;

g) Apoio psico-emocional ao doente e familiares e ou cuidadores, incluindo no per�odo do luto.

 

SEC��O VIII

Equipa de cuidados continuados integrados

 

Artigo 27.�

Caracteriza��o

 

1 - A equipa de cuidados continuados integrados � uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos cuidados de sa�de prim�rios e das entidades de apoio social para a presta��o de servi�os domicili�rios, decorrentes da avalia��o integral, de cuidados m�dicos, de enfermagem, de reabilita��o e de apoio social, ou outros, a pessoas em situa��o de depend�ncia funcional, doen�a terminal ou em processo de convalescen�a, com rede de suporte social, cuja situa��o n�o requer internamento mas que n�o podem deslocar-se de forma aut�noma.

2 - A avalia��o integral referida no n�mero anterior � efectuada em articula��o com o centro de sa�de e a entidade que presta apoio social.

3 - A equipa de cuidados continuados integrados apoia-se nos recursos locais dispon�veis, no �mbito de cada centro de sa�de, conjugados com os servi�os comunit�rios, nomeadamente as autarquias locais.

 

Artigo 28.�

Servi�os

 

A equipa de cuidados continuados integrados assegura, designadamente:

a) Cuidados domicili�rios de enfermagem e m�dicos de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e ac��es paliativas, devendo as visitas dos cl�nicos ser programadas e regulares e ter por base as necessidades cl�nicas detectadas pela equipa;

b) Cuidados de fisioterapia;

c) Apoio psicossocial e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados;

d) Educa��o para a sa�de aos doentes, familiares e cuidadores;

e) Apoio na satisfa��o das necessidades b�sicas;

f) Apoio no desempenho das actividades da vida di�ria;

g) Apoio nas actividades instrumentais da vida di�ria;

h) Coordena��o e gest�o de casos com outros recursos de sa�de e sociais.

 

SEC��O IX

Equipa comunit�ria de suporte em cuidados paliativos

 

Artigo 29.�

Caracteriza��o

 

1 - A equipa comunit�ria de suporte em cuidados paliativos � uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos servi�os de sa�de com forma��o em cuidados paliativos e deve integrar, no m�nimo, um m�dico e um enfermeiro.

2 - A equipa comunit�ria de suporte em cuidados paliativos tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos �s equipas de cuidados integrados e �s unidades de m�dia e de longa dura��es e manuten��o.

 

Artigo 30.�

Servi�os

 

A equipa comunit�ria de suporte em cuidados paliativos assegura, sob a direc��o de um m�dico, designadamente:

a) A forma��o em cuidados paliativos dirigida �s equipas de sa�de familiar do centro de sa�de e aos profissionais que prestam cuidados continuados domicili�rios;

b) A avalia��o integral do doente;

c) Os tratamentos e interven��es paliativas a doentes complexos;

d) A gest�o e controlo dos procedimentos de articula��o entre os recursos e os n�veis de sa�de e sociais;

e) A assessoria e apoio �s equipas de cuidados continuados integrados;

f) A assessoria aos familiares e ou cuidadores.

 

CAP�TULO V

Acesso � Rede, ingresso e mobilidade

 

Artigo 31.�

Acesso � Rede

 

S�o destinat�rios das unidades e equipas da Rede as pessoas que se encontrem em alguma das seguintes situa��es:

a) Depend�ncia funcional transit�ria decorrente de processo de convalescen�a ou outro;

b) Depend�ncia funcional prolongada;

c) Idosas com crit�rios de fragilidade;

d) Incapacidade grave, com forte impacte psicossocial;

e) Doen�a severa, em fase avan�ada ou terminal.

 

Artigo 32.�

Ingresso na Rede

 

1 - O ingresso na Rede � efectuado atrav�s de proposta das equipas prestadoras de cuidados continuados integrados ou das equipas de gest�o de altas, na decorr�ncia de diagn�stico da situa��o de depend�ncia.

2 - A admiss�o nas unidades de convalescen�a e nas unidades de m�dia dura��o e reabilita��o � solicitada, preferencialmente, pela equipa de gest�o de altas na decorr�ncia de diagn�stico da situa��o de depend�ncia elaborado pela equipa que preparou a alta hospitalar.

3 - A admiss�o nas unidades de m�dia dura��o e reabilita��o �, ainda, determinada pela equipa coordenadora local.

4 - A admiss�o nas unidades de longa dura��o e manuten��o e nas unidades de dia e de promo��o da autonomia � determinada pela equipa coordenadora local, na decorr�ncia de diagn�stico de situa��o de depend�ncia por elas efectuado.

5 - A admiss�o nas unidades de cuidados paliativos e nas equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos � determinada por proposta m�dica.

6 - A admiss�o nas unidades de internamento depende, ainda, da impossibilidade de presta��o de cuidados no domic�lio e da n�o justifica��o de internamento em hospital de agudos.

7 - A admiss�o nas equipas de suporte em cuidados paliativos � feita sob proposta, preferencialmente, das equipas prestadoras de cuidados continuados integrados dos centros de sa�de de abrang�ncia ou das equipas de gest�o de altas dos hospitais de refer�ncia da zona.

8 - A admiss�o nas equipas prestadoras de cuidados continuados integrados � feita sob proposta dos m�dicos do centro de sa�de correspondente ou das equipas de gest�o de altas dos hospitais de refer�ncia da zona.

9 - Quando se preveja a necessidade de cuidados de apoio social, a proposta � determinada pelo respons�vel social da equipa de coordena��o local da referida �rea.

 

Artigo 33.�

Mobilidade na Rede

 

1 - Esgotado o prazo de internamento fixado e n�o atingidos os objectivos terap�uticos, deve o respons�vel da unidade ou equipa da Rede preparar a alta, tendo em vista o ingresso da pessoa na unidade ou equipa da Rede mais adequada, com vista a atingir a melhoria ou recupera��o cl�nica, ganhos vis�veis na autonomia ou bem-estar e na qualidade da vida.

2 - A prepara��o da alta, a que se refere o n�mero anterior, deve ser iniciada com uma anteced�ncia suficiente que permita a elabora��o de informa��o cl�nica e social, que habilite a elabora��o do plano individual de cuidados, bem como a sequencialidade da presta��o de cuidados, aquando do ingresso noutra unidade ou equipa da Rede.

3 - A prepara��o da alta obriga que seja dado conhecimento aos familiares, � institui��o de origem e ao m�dico assistente da pessoa em situa��o de depend�ncia.

 

CAP�TULO VI

Organiza��o

 

Artigo 34.�

Organiza��o

 

1 - As unidades da Rede s�o criadas por despacho conjunto dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sa�de, mediante proposta da coordena��o nacional da Rede, a partir da adapta��o ou reconvers�o de estruturas j� existentes, ou a criar, e vocacionadas para dar resposta exclusiva a situa��es espec�ficas de depend�ncia.

2 - As unidades e equipas da Rede devem articular com as unidades de tratamento da dor criadas segundo as normas do Programa Nacional de Luta contra a Dor, do Plano Nacional de Sa�de.

3 - Em fun��o das necessidades, e com vista � racionaliza��o e coordena��o dos recursos locais, as unidades da Rede podem ser organizadas e combinadas de forma mista, desde que assegurem os espa�os, equipamentos e outros recursos espec�ficos de cada resposta, sem preju�zo da eficaz e eficiente presta��o continuada e integrada de cuidados.

4 - As unidades da Rede, segundo as caracter�sticas e o volume de necessidades, podem diferenciar-se de acordo com diferentes patologias e organizar-se internamente segundo os graus de depend�ncia das pessoas.

 

Artigo 35.�

Instrumentos de utiliza��o comum

 

1 - A gest�o da Rede assenta num sistema de informa��o a criar por diploma pr�prio.

2 - � obrigat�ria a exist�ncia, em cada unidade ou servi�o, de um processo individual de cuidados continuados da pessoa em situa��o de depend�ncia, do qual deve constar:

a) O registo de admiss�o;

b) As informa��es de alta;

c) O diagn�stico das necessidades da pessoa em situa��o de depend�ncia;

d) O plano individual de interven��o;

e) O registo de avalia��o semanal e eventual aferi��o do plano individual de interven��o.

3 - O diagn�stico da situa��o de depend�ncia constitui o suporte da defini��o dos planos individuais de interven��o, obedecendo a um instrumento �nico de avalia��o da depend�ncia, a definir por despacho conjunto dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sa�de, de aplica��o obrigat�ria nas unidades de m�dia dura��o e reabilita��o, nas unidades de longa dura��o e manuten��o e nas unidades de dia e de promo��o da autonomia.

4 - Os instrumentos de utiliza��o comum devem permitir a gest�o uniforme dos diferentes n�veis de coordena��o da Rede.

 

Artigo 36.�

Entidades promotoras e gestoras

 

1 - As entidades promotoras e gestoras das unidades e equipas da Rede revestem uma das seguintes formas:

a) Entidades p�blicas dotadas de autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial;

b) Institui��es particulares de solidariedade social e equiparadas, ou que prossigam fins id�nticos;

c) Entidades privadas com fins lucrativos;

d) Centros de sa�de do Servi�o Nacional de Sa�de.

2 - O disposto no n�mero anterior n�o prejudica a gest�o de institui��es do Servi�o Nacional de Sa�de, no seu todo ou em parte, por outras entidades, p�blicas ou privadas, mediante contrato de gest�o ou em regime de conven��o por grupos de profissionais, nos termos do Estatuto do Servi�o Nacional de Sa�de, aprovado pelo Decreto-Lei n.� 11/93, de 15 de Janeiro, e de acordo com o disposto no Decreto-Lei n.� 185/2002, de 20 de Agosto.

 

Artigo 37.�

Obriga��es das entidades promotoras e gestoras

 

Constituem obriga��es das entidades previstas no artigo anterior, perante as administra��es regionais de sa�de e os centros distritais de seguran�a social, as constantes do modelo de contratualiza��o a aprovar e, ainda, designadamente:

a) Prestar os cuidados e servi�os definidos nos contratos para implementa��o e funcionamento das unidades e equipas da Rede;

b) Facultar, �s equipas coordenadoras da Rede, o acesso a todas as instala��es das unidades e equipas, bem como �s informa��es indispens�veis � avalia��o e fiscaliza��o do seu funcionamento;

c) Remeter � equipa coordenadora regional da Rede os mapas das pessoas em situa��o de depend�ncia de forma anonimizada, por tipologia de resposta, o quadro de recursos humanos existentes nas unidades e equipas e o respectivo regulamento interno, para aprova��o, at� 30 dias antes da sua entrada em vigor;

d) Comunicar � coordena��o regional da Rede, com uma anteced�ncia m�nima de 90 dias, a cessa��o de actividade das unidades e equipas, sem preju�zo do tempo necess�rio ao encaminhamento e coloca��o das pessoas em situa��o de depend�ncia.

 

CAP�TULO VII

Qualidade e avalia��o

 

Artigo 38.�

Promo��o e garantia da qualidade

 

Os modelos de promo��o e gest�o da qualidade para aplica��o obrigat�ria em cada uma das unidades e equipas da Rede s�o fixados por despacho conjunto dos Ministros da Sa�de e do Trabalho e da Solidariedade Social.

 

Artigo 39.�

Avalia��o

 

As unidades e equipas da Rede est�o sujeitas a um processo peri�dico de avalia��o que integra a auto-avalia��o anual e a avalia��o externa, da iniciativa da coordena��o regional, nos termos a regulamentar por portaria do(s) ministro(s) competente(s) em raz�o da mat�ria.

 

CAP�TULO VIII

Recursos humanos

 

Artigo 40.�

Recursos humanos

 

1 - A pol�tica de recursos humanos para as unidades e equipas da Rede rege-se por padr�es de qualidade, consubstanciada atrav�s de forma��o inicial e cont�nua.

2 - A presta��o de cuidados paliativos obriga a forma��o espec�fica.

3 - A presta��o de cuidados nas unidades e equipas da Rede � garantida por equipas multidisciplinares com dota��es adequadas � garantia de uma presta��o de cuidados seguros e de qualidade nos termos a regulamentar.

4 - As unidades e equipas da Rede podem, ainda, contar com a colabora��o de volunt�rios devidamente seleccionados, formados e enquadrados como prestadores de cuidados informais.

 

CAP�TULO IX

Instala��es e funcionamento

 

Artigo 41.�

Condi��es de instala��o

 

As condi��es e requisitos de constru��o e seguran�a das instala��es e das pessoas relativas a acessos, circula��o, instala��es t�cnicas e equipamentos e tratamento de res�duos das unidades da Rede, bem como os relativos � constru��o de raiz e � remodela��o e adapta��o dos edif�cios, s�o objecto de regulamenta��o por portaria do(s) ministro(s) competente(s) em raz�o da mat�ria.

 

Artigo 42.�

Condi��es de funcionamento

 

As condi��es e requisitos de funcionamento das unidades e equipas da Rede s�o objecto de regulamenta��o por portaria do(s) ministro(s) competente(s) em raz�o da mat�ria.

 

CAP�TULO X

Fiscaliza��o e licenciamento

 

Artigo 43.�

Fiscaliza��o e licenciamento

 

O regime de fiscaliza��o e licenciamento � estabelecido em diploma pr�prio.

 

Artigo 44.�

Publicidade dos actos

 

1 - Compete �s administra��es regionais de sa�de e aos centros distritais de seguran�a social promover a publica��o, nos �rg�os da imprensa de maior expans�o na localidade da sede da unidade ou equipa da Rede, dos seguintes actos:

a) Concess�o, suspens�o, substitui��o, cessa��o ou caducidade do alvar�;

b) Decis�o do encerramento da unidade ou fim da actividade da equipa.

2 - Em caso de encerramento de uma unidade ou fim de actividade de uma equipa, devem as administra��es regionais de sa�de e os centros distritais de seguran�a social promover a afixa��o de aviso, na porta principal de acesso � unidade ou � sede da equipa, que se mant�m durante 30 dias, indicando a unidade ou equipa substitutiva.

 

Artigo 45.�

Adapta��o dos estabelecimentos e servi�os existentes

 

As unidades de apoio integrado criadas no �mbito do despacho conjunto n.� 407/98, de 15 de Maio, bem como outros estabelecimentos e servi�os id�nticos que se encontrem em funcionamento � data da entrada em vigor do presente decreto-lei, ainda que detentores de alvar�, ser�o progressivamente objecto de reconvers�o mediante prioridades estabelecidas, assegurando a continuidade da presta��o de cuidados j� existente.

 

CAP�TULO XI

Financiamento da Rede

 

Artigo 46.�

Financiamento

 

O financiamento das unidades e equipas da Rede depende das condi��es de funcionamento das respostas, obedece ao princ�pio da diversifica��o das fontes de financiamento e da adequa��o selectiva mediante modelo de financiamento pr�prio, a aprovar por portaria dos Ministros de Estado e das Finan�as, do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sa�de.

 

Artigo 47.�

Modelo de financiamento

 

1 - Os encargos decorrentes do funcionamento das respostas da Rede s�o repartidos pelos sectores da sa�de e da seguran�a social em fun��o da tipologia dos cuidados prestados, nos seguintes termos:

a) As unidades de convalescen�a e de paliativos, as equipas de gest�o de altas e as intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos e as equipas domicili�rias de suporte em cuidados paliativos s�o integralmente da responsabilidade do Minist�rio da Sa�de;

b) As unidades de m�dia dura��o e reabilita��o e de longa dura��o e manuten��o, as unidades de dia e as equipas prestadoras de cuidados continuados integrados s�o da responsabilidade dos dois sectores em fun��o da natureza dos cuidados prestados;

c) O financiamento de cada tipo de servi�os � espec�fico, com pre�os adequados e revistos periodicamente, nos termos a regulamentar, para assegurar a sustentabilidade e a presta��o de cuidados de qualidade.

2 - O financiamento das diferentes unidades e equipas da Rede deve ser diferenciado atrav�s de um centro de custo pr�prio para cada tipo de servi�o.

3 - Os encargos com a presta��o das unidades e equipas de cuidados continuados de sa�de fazem parte integrante dos or�amentos das respectivas administra��es regionais de sa�de e os encargos com a presta��o do apoio social dos or�amentos dos respectivos organismos do Minist�rio do Trabalho e da Solidariedade Social.

4 - A utiliza��o das unidades de internamento de m�dia dura��o e reabilita��o e longa dura��o e manuten��o e das unidades de dia e de promo��o da autonomia e equipas de cuidados continuados da Rede � comparticipada pela pessoa em situa��o de depend�ncia em fun��o do seu rendimento ou do seu agregado familiar.

 

CAP�TULO XII

Disposi��es transit�rias e finais

 

Artigo 48.�

Aplica��o progressiva

 

1 - A Rede � implementada progressivamente e concretiza-se, no primeiro ano da entrada em vigor do presente decreto-lei, atrav�s de experi�ncias piloto.

2 - A identifica��o e a caracteriza��o das unidades que integram a Rede s�o definidas por despacho conjunto dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sa�de.

 

Artigo 49.�

Norma transit�ria

 

O despacho conjunto n.� 407/98, de 15 de Maio, mant�m-se em vigor no que se refere �s respostas dirigidas �s pessoas com doen�a do foro mental ou psiqui�trico e, transitoriamente, no que respeita �s unidades de apoio integrado e domicili�rio integrado, at� � sua substitui��o nos termos do artigo anterior.

 

Artigo 50.�

Norma revogat�ria

 

S�o revogados:

a) A Resolu��o do Conselho de Ministros n.� 59/2002, de 22 de Mar�o;

b) O Decreto-Lei n.� 281/2003, de 8 de Novembro.

 

Artigo 51.�

Entrada em vigor

 

O presente decreto-lei entra em vigor no dia seguinte ao da sua publica��o.